安徽省關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)
改革的目標(biāo)是健全覆蓋城鄉(xiāng)的健康保險(xiǎn)體系，減輕城鄉(xiāng)居民因大病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高大病保險(xiǎn)保障水平和服務(wù)質(zhì)量。
改革的重點(diǎn)內(nèi)容包括：提高保障水平、調(diào)整籌資方式、完善支付方式、優(yōu)化待遇給付、加強(qiáng)基金管理、強(qiáng)化監(jiān)管服務(wù)等。
通過(guò)提高大病保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例等方式，提升大病保險(xiǎn)保障力度，減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
采取政府投入、個(gè)人繳費(fèi)、社會(huì)資助等多渠道籌資方式，拓寬大病保險(xiǎn)資金來(lái)源，增強(qiáng)可持續(xù)性。
建立多種支付方式相結(jié)合的制度，包括按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目付費(fèi)等，提高大病保險(xiǎn)資金使用效率。
優(yōu)化大病保險(xiǎn)待遇給付流程，簡(jiǎn)化手續(xù)、縮短時(shí)限，提高待遇給付的及時(shí)性和便捷性。
建立健全大病保險(xiǎn)基金管理制度，加強(qiáng)基金使用監(jiān)管，提高基金使用效益，保障基金安全。
加強(qiáng)大病保險(xiǎn)監(jiān)管和服務(wù)，建立完善的監(jiān)督體系，保障大病保險(xiǎn)基金合理使用，維護(hù)參保人合法權(quán)益。
一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)
1．指導(dǎo)思想。深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，落實(shí)省政府深入推進(jìn)醫(yī)改綜合試點(diǎn)相關(guān)要求，堅(jiān)持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)發(fā)展，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
2．主要目標(biāo)。在實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）大病保險(xiǎn)制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，逐步將參保職工納入大病保險(xiǎn)，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)制度覆蓋面；逐步提高大病保險(xiǎn)籌資水平，到2017年，大病保險(xiǎn)保障水平有效提高，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出顯著減少；與其他醫(yī)療保障制度銜接緊密、保障有力，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平明顯提高，承辦服務(wù)水平顯著提升，大病保險(xiǎn)制度更加完善。
二、主要任務(wù)
3．?dāng)U大制度覆蓋面。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。繼續(xù)實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，逐步將參保職工納入大病保險(xiǎn)。鼓勵(lì)有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡。逐步提高大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，探索實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施，提高大病保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
4．科學(xué)測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地應(yīng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、大病患者醫(yī)療費(fèi)用情況、醫(yī)?；I資能力和支付水平等因素，科學(xué)測(cè)算大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制?，F(xiàn)階段大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)可提高到30元左右，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)大病發(fā)病率等情況精算后確定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，可利用歷年結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)基金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。
5．逐步提高保障水平。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險(xiǎn)起付線以統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)，并根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。逐步提高大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例，分段補(bǔ)償比例最低不少于50%。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門應(yīng)合理確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍，并與民政部門共同探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度保障的精準(zhǔn)性。2015年，全省大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。
6．提升承辦能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)服務(wù)能力建設(shè)，加大專業(yè)人才儲(chǔ)備和培養(yǎng)力度，提升大病保險(xiǎn)服務(wù)水平。2015年底，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，2017年實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)算。鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用網(wǎng)絡(luò)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)，推進(jìn)大病保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，保障信息安全。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)職業(yè)病高發(fā)人群、地方病集聚區(qū)開(kāi)展針對(duì)性健康教育和醫(yī)療干預(yù)，降低患病率。
7．規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。各地應(yīng)授權(quán)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用管控。
8．建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立收入賬戶和賠付支出賬戶，由財(cái)政部門按規(guī)定將大病保險(xiǎn)費(fèi)用劃入承辦機(jī)構(gòu)的收入賬戶。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須將大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)徹底分開(kāi)，做到封閉運(yùn)行、單獨(dú)核算。按照保本微利原則，各統(tǒng)籌地區(qū)在招標(biāo)中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式，遴選承辦本地大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府明確承辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生辦法。合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向基本醫(yī)保基金返還資金。建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金虧損，由基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，分?jǐn)偙壤诤贤屑s定。非政策性虧損，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
9．優(yōu)化政策環(huán)境。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)大病患者開(kāi)發(fā)和提供新的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，分解大病風(fēng)險(xiǎn)，拓展服務(wù)功能。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。按照相關(guān)規(guī)定，2015-2018年，試行免征保險(xiǎn)保障基金。鼓勵(lì)各地將新農(nóng)合“意外傷害”補(bǔ)償業(yè)務(wù)交由承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
10．做好制度銜接。完善信息系統(tǒng)，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助等制度的銜接，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用。已開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要完善信息系統(tǒng)，做好協(xié)調(diào)工作，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與大病保險(xiǎn)有效銜接。
省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委等部門要按照職責(zé)分工，細(xì)化具體實(shí)施意見(jiàn)，明確工作進(jìn)度要求。省財(cái)政廳、省發(fā)展改革委（省醫(yī)改辦）、安徽保監(jiān)局等部門要加強(qiáng)督查指導(dǎo)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問(wèn)題。各地要將大病保險(xiǎn)工作作為推進(jìn)醫(yī)改綜合試點(diǎn)的重要工作，抓緊制定實(shí)施方案，細(xì)化工作要求，及時(shí)組織落實(shí)。各地改革過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題要及時(shí)向省級(jí)相關(guān)部門報(bào)告。