天津市基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額管理辦法是對天津市基本醫(yī)療保險制度下，用人單位和個人繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的總額進(jìn)行管理的政策文件，旨在規(guī)范付費(fèi)總額的確定、調(diào)整、使用和管理，保障醫(yī)療保險基金的合理有效使用。

根據(jù)天津市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，天津市境內(nèi)用人單位及其職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員、其他符合參保條件的人員均需參加基本醫(yī)療保險并繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納基數(shù)以用人單位職工或個人上年度職工月平均工資為基礎(chǔ)，具體按照天津市相關(guān)規(guī)定進(jìn)行確定。參保人員的繳納基數(shù)不得低于天津市最低工資標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納基數(shù)按照其工資、津貼、補(bǔ)貼等應(yīng)稅收入確定。

基本醫(yī)療保險費(fèi)的計算方式為：基本醫(yī)療保險費(fèi)=繳納基數(shù)×費(fèi)率。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中，職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳納的比例為6%，職工繳納的比例為2%。機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員和自愿參保人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)由個人繳納，繳費(fèi)比例均為2%。

基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額管理的目的是為了合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的提供和使用，避免醫(yī)療保險基金的浪費(fèi)，保障醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運(yùn)行，為參保人員提供可持續(xù)的醫(yī)療保障。

如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支出超出基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按照相關(guān)規(guī)定對超出部分的費(fèi)用進(jìn)行自付。參保人員在就醫(yī)時，需要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定支付相應(yīng)的自付費(fèi)用。

天津市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額的管理和監(jiān)督，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行審核和控制，并對違規(guī)行為進(jìn)行相應(yīng)處罰。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員也應(yīng)當(dāng)積極配合付費(fèi)總額管理工作，共同維護(hù)基本醫(yī)療保險基金的安全和穩(wěn)定。


一、為什么出臺《天津市基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額管理辦法》？

答：出臺《天津市基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額管理辦法》（以下簡稱《辦法》），主要是根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《人力資源社會保障部財政部衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）和《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》（津政辦函〔2017〕93號），為進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險預(yù)算管理，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，對全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹬С鰧?shí)行總額管理，保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展。

二、《辦法》的適用范圍？

答：《辦法》適用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與全市各級各類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)督管理工作。醫(yī)療費(fèi)用包括，參保人員在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定疾病、門（急）診醫(yī)療費(fèi)用。

三、《辦法》明確了哪些方面的內(nèi)容？

答：《辦法》明確了醫(yī)保總額管理的概念釋義、工作原則、職責(zé)分工、程序環(huán)節(jié)、機(jī)制建設(shè)等內(nèi)容，主要包括總額管理目標(biāo)的確定、總額管理的方式、總額管理指標(biāo)的分配和調(diào)整、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)管考核和年終清算等內(nèi)容。

四、《辦法》對總額管理目標(biāo)的確定和分類有哪些規(guī)定？

答：《辦法》規(guī)定，全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？傤~管理目標(biāo)，以年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算為基礎(chǔ)，考慮異地就醫(yī)、墊付報銷等因素后確定。并在預(yù)留一定比例作為中期調(diào)整和年終清算資金后，根據(jù)不同支付方式，按照項(xiàng)目付費(fèi)、病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)等進(jìn)行細(xì)化分解。其中，按項(xiàng)目付費(fèi)實(shí)行對各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額管理，按照年初預(yù)算分配、年中適當(dāng)調(diào)整、年終考核清算的方式進(jìn)行管理；按病種、按人頭付費(fèi)實(shí)行全市總額管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照我市有關(guān)規(guī)定開展預(yù)算分配和考核清算，并逐步過渡到總額管理下的按點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。