舉報范圍和依據(jù)

本細則適用于舉報在南京市范圍內(nèi)發(fā)生的欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，包括但不限于虛假就醫(yī)、冒名就醫(yī)、重復(fù)報銷、夸大病情、偽造單據(jù)等。

舉報途徑

舉報人可通過撥打舉報電話、發(fā)送舉報信函或登錄舉報網(wǎng)站等方式進行舉報。舉報電話為025-12320/96220；舉報信函地址為南京市中山南路100號南京市醫(yī)保局舉報信箱；舉報網(wǎng)站為南京市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站（http://www.njmzb.gov.cn）。

舉報獎勵

對舉報人提供有效線索，經(jīng)查證屬實，挽回醫(yī)療保障基金損失的，按照挽回損失金額的10%-30%給予獎勵，最高獎勵金額為50萬元。

舉報保護

舉報人舉報時可以實名或匿名舉報，舉報內(nèi)容必須真實、準確，不得捏造事實、誣告陷害。舉報人的個人信息和舉報內(nèi)容將受到嚴格保密，并依法保護舉報人的合法權(quán)益。

舉報受理及處理

南京市醫(yī)保局接到舉報后，將立即進行受理和調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果依法處理。舉報人可通過舉報電話或網(wǎng)站查詢舉報進度和結(jié)果。

舉報獎勵發(fā)放

舉報獎勵在查證屬實后，經(jīng)南京市醫(yī)保局審批并發(fā)放到舉報人指定賬戶。舉報人提供有效線索但未直接挽回損失的，可酌情給予一定獎勵。


為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實保證醫(yī)療保障基金安全，2018年底，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號），2019年，省醫(yī)保局和省財政廳聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)22號文件，進一步明確省舉報獎勵標準，同時要求各市落實舉報獎勵辦法相關(guān)細則。近日，南京市醫(yī)保局和財政局聯(lián)合印發(fā)《南京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》（寧醫(yī)發(fā)〔2019〕20號），對欺詐騙取醫(yī)保基金行為、舉報方式、辦理時間、獎勵額度和獎勵條件等進行明確，規(guī)定了欺詐騙取醫(yī)?；鸬奈宕箢?0種具體行為，獎勵額度上限從過去的5000元提高到10萬元。

一、欺詐騙取醫(yī)療保障基金的適用范圍

醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。

二、欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要有哪些

共包括五大類20種具體行為：

一是涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；掛名住院的；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。