太原市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理通知
為進一步加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，確保參保人員醫(yī)療保險待遇及時兌現(xiàn)，維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)省、市有關文件精神，現(xiàn)就太原市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理有關事項通知如下：
定點醫(yī)療機構資格條件
符合以下條件的醫(yī)療機構可申請成為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構：
1. 經(jīng)衛(wèi)生行政部門正式批準設立，具有法人資格和獨立核算能力；
2. 醫(yī)療設備、技術力量和人員配置符合相關標準，能夠提供符合基本醫(yī)療保險需求的醫(yī)療服務；
3. 具有完善的財務管理制度和藥品、醫(yī)療器械管理制度；
4. 遵守國家法律法規(guī)和相關政策，信譽良好，無不良記錄；
5. 具備開展醫(yī)療保險結算系統(tǒng)運行的必要條件。
定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理，包括：
1. 對定點醫(yī)療機構進行資質(zhì)審查和準入管理；
2. 對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質(zhì)量、藥品管理、財務管理等進行監(jiān)督檢查；
3. 處理參保人員對定點醫(yī)療機構的投訴和舉報；
4. 對違反相關規(guī)定、造成醫(yī)療保障基金損失的定點醫(yī)療機構，依法依規(guī)進行處罰。
醫(yī)療保險待遇支付
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構提供的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，根據(jù)參保人員的參保繳費情況、醫(yī)療保險待遇目錄和定點醫(yī)療機構的服務水平，按規(guī)定及時支付醫(yī)療保險待遇。
醫(yī)療Insurance信息管理
定點醫(yī)療機構應及時提供和維護參保人員的醫(yī)療信息，包括醫(yī)療費用明細、疾病診斷、治療方案等，并按照規(guī)定上傳醫(yī)療保險結算系統(tǒng)。
責任與義務
定點醫(yī)療機構和參保人員應自覺遵守醫(yī)療保險相關規(guī)定，履行各自的責任和義務：
1. 定點醫(yī)療機構應提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務，不得欺詐騙保，損害參保人員利益；
2. 參保人員應合理利用醫(yī)療資源，不得惡意就醫(yī)，損害醫(yī)療保障基金。
一、定點醫(yī)療機構的準入
（一）申請定點醫(yī)療機構應具備的條件。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門批準，并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，均可申請，并具備以下條件：
1、經(jīng)衛(wèi)生行政部門評審具有級別的醫(yī)療機構；社區(qū)衛(wèi)生服務機構符合城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）基本標準。
2、能夠建立與基本醫(yī)療保險管理服務相適應的內(nèi)部管理制度，配備醫(yī)療保險專職管理人員，配備與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的計算機等專用設備，實行了醫(yī)療費用清單制。
3、有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度和對醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育制度。
4、嚴格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，并經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財務制度。
5、符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃。
6、從業(yè)人員全部參加社會保險。
（二）申請定點醫(yī)療機構應提供的材料。愿意承擔城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，應按要求填寫《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》和附有關材料，向人力資源和社會保障部門提出書面申請（附電子文檔），并提供以下材料：