困難人員大病保險(xiǎn)待遇范圍

困難人員大病保險(xiǎn)待遇范圍包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、尿毒癥透析、再生障礙性貧血造血干細(xì)胞移植術(shù)后及其他重大疾病。具體疾病目錄以省級(jí)人民政府醫(yī)療保障部門公布為準(zhǔn)。

困難人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例

困難人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例為90%。其中，起付標(biāo)準(zhǔn)為全年醫(yī)療費(fèi)用支出超過家庭收入50%的部分。家庭年收入按人均4萬元計(jì)算，家庭年收入50%為2萬元。起付線以上10萬元以內(nèi)，報(bào)銷比例為70%；超過10萬元的部分，報(bào)銷比例為90%。

困難人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程

困難人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程如下：參保人員因病住院后，出院時(shí)持符合要求的憑證到參保地村（社區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請，經(jīng)審核確認(rèn)符合條件后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報(bào)銷比例和年度最高支付限額予以報(bào)銷。

困難人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)間

困難人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)間為出院后30日內(nèi)辦理。參保人員在出院后30日內(nèi)持符合要求的憑證向參保地村（社區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請。逾期不辦理的，視同放棄報(bào)銷。

困難人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷材料

困難人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷所需的材料包括出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、診斷證明、病歷資料等。具體材料清單以各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求為準(zhǔn)。

困難人員大病保險(xiǎn)未申報(bào)補(bǔ)救措施

困難人員因特殊情況未能及時(shí)申報(bào)的，可在出院后1年內(nèi)提出補(bǔ)報(bào)申請。補(bǔ)報(bào)時(shí)需提供相關(guān)證明材料，經(jīng)審核符合條件后予以補(bǔ)報(bào)。


鎮(zhèn)人社發(fā)（2018）107號(hào)

市及各轄市醫(yī)保中心：

為貫徹落實(shí)國家人社部、醫(yī)保局和江蘇省人社廳有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)文件精神，切實(shí)做好醫(yī)療救助對(duì)象、建檔立卡低收入人口等困難人員醫(yī)療保障工作，提高貧困人口醫(yī)療保障水平，現(xiàn)就做好困難人員的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇落實(shí)工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、全面落實(shí)資助困難人員參保政策。認(rèn)真、全面落實(shí)國家、省、市有關(guān)困難人員參保繳費(fèi)資助政策，確保將特困人員、低保對(duì)象、重度殘疾人等醫(yī)療救助對(duì)象和建檔立卡低收入人口（以下統(tǒng)稱“困難人員”）納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。已將醫(yī)療救助納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理運(yùn)行，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助銜接機(jī)制的統(tǒng)籌地區(qū)，可以通過醫(yī)療救助基金資助參保繳費(fèi)。

二、適當(dāng)提高困難人員大病保險(xiǎn)待遇。落實(shí)國家、省關(guān)于對(duì)困難人員降低城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線、提高大病保險(xiǎn)支付比例和封頂線等傾斜政策。困難人員的大病保險(xiǎn)起付線比普通參保人員降低50%，各費(fèi)用段報(bào)銷比例比普通參保人員提高5個(gè)百分點(diǎn)。

三、建立大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助銜接機(jī)制。加快推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（含“大病保險(xiǎn)”）、醫(yī)療救助及慈善助醫(yī)相銜接的保障機(jī)制，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的保障范圍與邊界，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽?、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“保大病濟(jì)急難”、醫(yī)療救助“兜底線”的分層次的保障體系。對(duì)已將醫(yī)療救助納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理運(yùn)行，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助銜接機(jī)制的統(tǒng)籌地區(qū)，在保證困難人員醫(yī)療救助待遇的基礎(chǔ)上，對(duì)困難人員大病保險(xiǎn)待遇提高部分增加的大病保險(xiǎn)基金，可以由醫(yī)療救助基金進(jìn)行調(diào)劑；對(duì)未將醫(yī)療救助納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理運(yùn)行，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助銜接機(jī)制的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)困難人員大病保險(xiǎn)政策，降低大病保險(xiǎn)起付線，提高大病保險(xiǎn)支付比例和封頂線。

四、優(yōu)化困難人員醫(yī)療保障服務(wù)。各地人社行政部門及其醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)與財(cái)政、民政、扶貧辦等部門的溝通對(duì)接，建立困難人員信息共享機(jī)制，定期開展困難人員與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員信息比對(duì)工作。建立困難人員醫(yī)保管理臺(tái)賬，做好人員標(biāo)識(shí)，動(dòng)態(tài)掌握困難人員參保和待遇保障情況，為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧提供支撐。要優(yōu)化困難人員醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，推廣基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和其他保障措施“一站式”結(jié)算，減輕困難人員跑腿和墊資負(fù)擔(dān)。

鎮(zhèn)江市人力資源和社會(huì)保障局

2018年5月10日