天津市關于深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

天津市關于深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

本實施方案旨在深化天津市基本醫(yī)療保險支付方式改革，優(yōu)化醫(yī)療服務供給結構，提高服務質量，保障參保人員基本醫(yī)療需求。改革的主要內(nèi)容包括：實施按病種分值付費、按人頭付費等多種付費方式，完善醫(yī)療服務價格體系，建立健全醫(yī)療費用控制機制，加強醫(yī)療費用監(jiān)管。

問：改革后，按病種分值付費是如何實施的？

答：按病種分值付費是指按照疾病診斷相關分組（DRG）體系，對不同病種按照醫(yī)療資源消耗、疾病嚴重程度等因素確定一個分值，并以此作為付費標準。根據(jù)病情復雜程度和治療難度，每個病種分配一個相應的權重，不同病種的分值不同，支付標準也隨之不同。

問：按人頭付費的范圍有哪些？

答：按人頭付費主要適用于慢性病、常見病等疾病管理，以及部分基層醫(yī)療服務。按照參保人員的人數(shù)，按月或按年打包支付一定金額，以鼓勵醫(yī)療機構提供持續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療服務，注重疾病預防和健康管理。

問：實施按病種分值付費有什么好處？

答：按病種分值付費有利于規(guī)范醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療機構合理使用醫(yī)療資源，避免過度醫(yī)療。同時，可以促進醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務質量，提升醫(yī)療技術水平，降低患者醫(yī)療費用。

問：改革后，如何加強醫(yī)療費用監(jiān)管？

答：將建立健全醫(yī)療費用控制機制，加強醫(yī)療費用監(jiān)管。通過醫(yī)療費用監(jiān)控平臺，對醫(yī)療機構的醫(yī)療費用進行實時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況及時預警。同時，加強醫(yī)療機構的內(nèi)部控制，建立完善的醫(yī)療費用審核制度，防止不合理醫(yī)療費用支出。

問：實施基本醫(yī)療保險支付方式改革，對患者有什么影響？

答：改革后，參?；颊邔⑾硎艿礁右?guī)范、合理、高質量的醫(yī)療服務。通過按病種分值付費等方式，可以避免過度醫(yī)療，降低患者醫(yī)療費用負擔。同時，按人頭付費鼓勵醫(yī)療機構注重疾病預防和健康管理，有利于患者長期健康。

問：改革后，如何保障參保人員基本醫(yī)療需求？

答：改革中將堅持以參保人員基本醫(yī)療需求為導向，不斷完善醫(yī)療服務體系，提高服務質量，保障參保人員的基本醫(yī)療權益。同時，通過加強醫(yī)療費用監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)療費用合理使用，保障參保人員的醫(yī)療保障水平。

1、實行復合式支付方式

在強化醫(yī)?；痤A算管理的基礎上，針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要推行按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對門診醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。

2、加強醫(yī)?；痤A算管理

按照以收定支、收支平衡、有所結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算，加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。繼續(xù)結合醫(yī)?；痤A算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)全市醫(yī)?；痤A算執(zhí)行情況和監(jiān)管考核情況，按協(xié)議約定給予補償?？傤~控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構、相關部門和社會公開。