清遠(yuǎn)醫(yī)保病種分值結(jié)算辦法政策
依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號(hào))和省醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇管理實(shí)施細(xì)則(試行)的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕16號(hào))精神，經(jīng)研究，擬對(duì)清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算辦法進(jìn)行調(diào)整。現(xiàn)將征求意見(jiàn)稿全文予以公布，征求社會(huì)各界意見(jiàn)。
1.政策調(diào)整的背景
國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，完善病種分值定價(jià)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值申報(bào)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯省Ｊ♂t(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇管理實(shí)施細(xì)則(試行)的通知》明確，建立住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)機(jī)制，病種分值由省醫(yī)保局統(tǒng)一制定。為貫徹落實(shí)國(guó)家和省的政策要求，提高清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金使用效率，擬調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種分值結(jié)算辦法。
2.政策調(diào)整的主要內(nèi)容
調(diào)整病種分值的主要內(nèi)容包括：一是調(diào)整病種分值。按照國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇管理辦法》要求，對(duì)2020版病種分值進(jìn)行調(diào)整，并增加部分病種。調(diào)整后的病種分值為4519個(gè)。二是調(diào)整醫(yī)保支付比例。按照廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇管理實(shí)施細(xì)則(試行)的要求，將醫(yī)保支付比例調(diào)整為70%。三是住院起付線和封頂線。調(diào)整住院起付線為100元，封頂線為30萬(wàn)元。四是特種病待遇。將特種病治療納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，特種病待遇按住院治療待遇執(zhí)行。
3.新政策實(shí)施時(shí)間表
擬于2023年7月1日起實(shí)施。
4.其他
如有任何意見(jiàn)或建議，請(qǐng)?jiān)?023年6月30日前反饋至清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局醫(yī)政管理科，郵箱：qy_yzglk@163.com。
，市社保局，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計(jì)局、社保局，各協(xié)議服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號(hào)）、《印發(fā)〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2014〕198號(hào)）規(guī)定，通過(guò)總結(jié)《關(guān)于進(jìn)一步完善我市病種分值結(jié)算辦法有關(guān)問(wèn)題的通知》（清人社〔2016〕98號(hào)）一年來(lái)執(zhí)行情況，分析2015年度至2016年度運(yùn)行數(shù)據(jù)，充分征求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門意見(jiàn)，現(xiàn)對(duì)我市病種分值結(jié)算辦法相關(guān)政策調(diào)整如下：
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)的劃分
從2017年起，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)，即：三級(jí)醫(yī)院為第1集團(tuán)，二級(jí)醫(yī)院為第2集團(tuán)，一級(jí)醫(yī)院為第3集團(tuán)。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的確定
（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按近3年住院次均費(fèi)用確定其醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，近3年醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)5%的，超出的住院醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算。