什么是欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為？

欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員等利用醫(yī)療保障制度的漏洞或缺陷，通過(guò)虛構(gòu)就診、偽造病情、夸大治療費(fèi)用等手段套取醫(yī)療保障基金的行為。

打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理的目的是什么？

打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理旨在嚴(yán)肅查處欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，保障醫(yī)療保障基金安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康運(yùn)行。

專項(xiàng)治理的重點(diǎn)領(lǐng)域是什么？

專項(xiàng)治理重點(diǎn)領(lǐng)域包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、參保人員監(jiān)督管理、打擊非法行為等方面。具體包括虛假就診、偽造單據(jù)、套取基金、非法買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療業(yè)務(wù)等行為。

專項(xiàng)治理的措施有哪些？

專項(xiàng)治理采取多項(xiàng)措施，包括加強(qiáng)監(jiān)管、強(qiáng)化稽查、完善制度、加大懲處力度等。具體措施包括建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信檔案、開(kāi)展專項(xiàng)稽查、健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系、依法追究相關(guān)責(zé)任人員法律責(zé)任等。

專項(xiàng)治理的實(shí)施期限是多少？

專項(xiàng)治理從2023年1月1日起至2024年12月31日止，為期兩年。

專項(xiàng)治理的組織領(lǐng)導(dǎo)如何安排？

專項(xiàng)治理由市醫(yī)療保障局牽頭，會(huì)同市衛(wèi)健委、市公安局、市監(jiān)委等部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展。各部門(mén)各負(fù)其責(zé)，形成打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的合力。

專項(xiàng)治理的成效如何評(píng)估？

專項(xiàng)治理成效評(píng)估將結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格核查、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格審查、參保人員信息管理等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。評(píng)估結(jié)果將用于改進(jìn)專項(xiàng)治理措施，提高治理成效。


鹽醫(yī)保發(fā)〔2019〕15號(hào)

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、城南新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局，本局各部門(mén)、單位：

為貫徹落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，根據(jù)鹽城市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年工作安排和《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作的通知》要求，現(xiàn)將《全市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

鹽城市醫(yī)療保障局

2019年4月17日

全市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作要求，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，根據(jù)鹽城市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年工作安排和《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作的通知》精神，從2019年4月至11月在全市范圍內(nèi)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作，方案如下：

一、工作目標(biāo)

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域各類(lèi)欺詐騙保行為，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員為重點(diǎn)對(duì)象，以2018年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)及專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”工作中發(fā)現(xiàn)的騙保新動(dòng)向以及監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)為重點(diǎn)治理內(nèi)容，深入開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，構(gòu)建不能騙、不敢騙、不想騙的社會(huì)環(huán)境。

二、治理內(nèi)容

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)治理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛假?gòu)V告、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)、掛床住院、盜刷參保人員社會(huì)保障卡等欺詐騙保行為。同時(shí)，根據(jù)不同級(jí)別、類(lèi)型、所有制形式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有針對(duì)性地開(kāi)展重點(diǎn)治理工作：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理虛記多記藥品、診療項(xiàng)目和耗材費(fèi)用，違反價(jià)格收費(fèi)規(guī)定和不合理診療等行為；基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理醫(yī)保記賬與實(shí)際不符，低標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)住院、掛床住院等行為。