呼和浩特城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算
為進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，方便患者就醫(yī)，經(jīng)研究決定，自2023年3月1日起，呼和浩特市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市、區(qū)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算。
一、即時(shí)結(jié)算對(duì)象
呼和浩特市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市、區(qū)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。
二、即時(shí)結(jié)算方式
參保人員住院后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)獲取參保人員的個(gè)人信息、賬戶(hù)余額、參保狀態(tài)等信息，并與醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行比對(duì)，符合即時(shí)結(jié)算條件的，直接在醫(yī)保系統(tǒng)中結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
三、即時(shí)結(jié)算條件
1. 參保人員持有效社會(huì)保障卡；
2. 參保狀態(tài)正常；
3. 醫(yī)療費(fèi)用符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定；
4. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備即時(shí)結(jié)算條件。
四、不予即時(shí)結(jié)算的情形
1. 參保人員未攜帶有效社會(huì)保障卡；
2. 參保狀態(tài)異常；
3. 醫(yī)療費(fèi)用不符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定；
4. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備即時(shí)結(jié)算條件。
五、即時(shí)結(jié)算流程
參保人員入院后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)獲取參保人員信息，比對(duì)醫(yī)療費(fèi)用清單，符合即時(shí)結(jié)算條件的，進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用，即可出院。不符合即時(shí)結(jié)算條件的，參保人員需先自付全部醫(yī)療費(fèi)用，出院后再持相關(guān)資料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
六、注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向參保人員告知即時(shí)結(jié)算相關(guān)政策和提示參保人員出院前確認(rèn)結(jié)算信息。
2. 參保人員應(yīng)妥善保管社會(huì)保障卡，避免遺失或被盜用。
3. 如遇特殊情況無(wú)法即時(shí)結(jié)算的，參保人員可持相關(guān)資料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
一、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算的相關(guān)準(zhǔn)備工作，包括醫(yī)療保險(xiǎn)核三系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)測(cè)試、目錄比對(duì)、居民醫(yī)保專(zhuān)用收據(jù)申領(lǐng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等工作。
二、參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診實(shí)行“證卡合一”管理，同時(shí)出示《呼和浩特市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和《社會(huì)保障卡》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須驗(yàn)證、驗(yàn)卡并查閱參保居民的人員信息和參保繳費(fèi)情況，做到“人、證、卡”一致，杜絕冒名頂替，防止基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失。
三、各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大宣傳力度，通知到街道、社區(qū)、學(xué)校，告知參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)程序和結(jié)算流程。
四、開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算后，仍未領(lǐng)到《社會(huì)保障卡》的居民，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)憑《居民身份證》（未成年人憑戶(hù)口簿）和《呼和浩特市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》，通過(guò)錄入身份證號(hào)登錄醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用記錄、出院結(jié)算。
五、各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算后發(fā)生的住院費(fèi)用。
六、各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好《社會(huì)保障卡》發(fā)放工作，讓參保居民了解領(lǐng)卡的重要性，盡快實(shí)現(xiàn)參保居民人手一卡，規(guī)范參保，方便就診結(jié)算。
七、各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互配合，當(dāng)本轄區(qū)就診居民的信息有誤時(shí)，做好核實(shí)、更正，確保居民順利就診。